I. DANE PERSONALNE KANDYDATA
NAZWISKO: IMIĘ: DRUGIE IMIĘ: DATA URODZENIA: MIEJSCE URODZENIA : PESEL: TELEFON: EMAIL:
II.ADRES MIEJSCA STAŁEGO ZAMIESZKANIA
POWIAT: MIEJSCOWOŚĆ:
ULICA: NUMER DOMU: NUMER MIESZKANIA: KOD POCZTOWY: POCZTA:
III. DANE RODZICÓW (PRAWNYCH OPIEKUNÓW)
NAZWISKO OJCA: IMIĘ OJCA : ADRES OJCA:
TELEFON OJCA:
NAZWISKO MATKI: IMIĘ MATKI: ADRES MATKI:
TELEFON MATKI:
IV. UKOŃCZONA SZKOŁA PODSTAWOWA
NAZWA:
DATA UKOŃCZENIA: MIEJSCOWOŚĆ:
V. INFORMACJE DODATKOWE
A. DEKLARUJĘ SWÓJ UDZIAŁ:
B. POPRZEDNIA SZKOŁA (WYPEŁNIĆ W PRZYPADKU PRZENIESIENIA):
NAZWA: MIEJSCOWOŚĆ: